Близорукость: болезнь или вариант нормы? - Здоровье Украины

Дисбактериоз – мираж,  реальность или симптом диагностической миопии?

Сапа Ю.С., к.м.н., доц.

 

«Всякая человеческая голова подобна желудку:

                                            одна переваривает  входящую в оную пищу,

а другая от нее засоряется»

Козьма Прутков

              Прежде всего, о той причине, которая побудила меня выбрать столь необычный эпиграф. Дело в том, что мне показалось логичным предварить цитатой из вымышленного автора  размышления, посвященные во многом надуманной проблеме. Занимаясь почти 20 лет педиатрической практикой и в частности лечением заболеваний органов пищеварения у детей, приходится наблюдать, как необоснованно распространяется «мода» на диагноз «дисбактериоз кишечника». На популярность этого диагноза среди практикующих врачей не оказывают существенного влияния даже весьма серьезные возражения авторитетных специалистов. В то время как, диагностика «дисбактериоза», как самостоятельной нозологической единицы, осуждена не только международной медицинской общественностью, но и авторитетными соседями в лице Российской ассоциации гастроэнтерологов.
Вкратце аргументы единомышленников по борьбе с «дисбактериозной эпидемией» сводятся к следующим положениям:

  • Диагностика «дисбактериоза» в отечественной медицине (т.е. на просторах родного СНГ) базируется в основном на бактериологическом исследовании кала. Микробный пейзаж фекалий даёт весьма приблизительное впечатление о характере микрофлоры заселяющей кишечник в целом.
  • Состояние кишечной флоры изменяется при воздействии многих факторов и зависит от характера питания, возраста, пола, времени года, принимаемых пациентом медикаментов и.т.д. и.т.п.
  • Микроэкология кишечника может отражать состояние кислотообразующей функции желудка (снижение или повышение кислотности желудочного сока), изменяться в зависимости от состояния перистальтики кишечника, адекватного функционирования клапанных механизмов желудочно-кишечного тракта
  • Протозойная и/или глистная инвазия идут рука об руку с «дисбактериозом» кишечника, являясь причиной нарушений со стороны микрофлоры кишечника.

         Следует отметить, что влияние приведенных выше обстоятельств диктует необходимость разработки в каждом регионе нормативов состояния кишечной микрофлоры, которые должны быть привязаны не только к конкретной возрастной группе, но и учитывать временной фактор, характер питания данной социальной группы, время года и др. О таких нормативах пока можно только мечтать. Умышленно не затрагиваю вопрос о создании унифицированной системы проведения микробиологического исследования «на дисбактериоз», так как считаем этот вопрос лежащим за пределами  компетенции, а до той поры довольствоваться «разношерстыми» микробиологическими заключениями.
          Каковы же причины того, что уважаемые коллеги с упорством достойным лучшего применения, направляют поток фекалий в лаборатории с требованием провести исследование на дисбактериоз?

Вот далеко не полный перечень причин этого феномена:

  • Недостаток квалификации, техническая невозможность или нежелание искать первопричину нарушений микроэкологии кишечника.
  • Гиподиагностика синдрома нарушенного кишечного всасывания и/или лежащих в его основе заболеваний: лактазной недостаточности, целиакии, муковисцидоза, панкреатической недостаточности, кишечного лямблиоза (в первую очередь у детей) и т.д.
  • Ошибочная интерпретация последствий нарушений вскармливания детей первых лет жизни. Неправильное введение прикорма, искусственное вскармливание – частые причины диспептических расстройств.
  • Инфицирование ребенка патогенными микроорганизмами через материнское молоко (лактационные энтероколиты)
  • Гиподиагностика функциональных заболевания желудочно-кишечного тракта, прежде всего, синдрома раздраженной толстой кишки
  • Потребность оправдать нерациональное применение лекарственных препаратов, в особенности постантибиотическую диарею.

Наиболее часто побудительными мотивами к обследованию на дисбактериоз являются:

  • Диарея или неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов, изменение макроскопических характеристик кала
  • Метеоризм и/или вздутие живота у детей грудного возраста
  • Низкая толерантность к определенным пищевым продуктам
  • Атопический дерматит и другие кожные проявления аллергии
  • Нарушения трофики ребенка связанные с мальабсорбцией или гиповитаминозом

            Внимательно анализируя каждый конкретный случай «дисбактериоза», в большинстве случаев удается найти объяснение приведенной выше симптоматики, не прибегая к спасительному диагнозу. Нередки и ситуации,  когда под видом «дисбактериоза» проводится лечение банальной острой кишечной инфекции вызванной патогенной кишечной палочкой. К сожалению, ее честная диагностика чревата для участкового врача и тем более для его коллеги практикующего в стационаре массой неприятностей.
              
            Спрос, как известно, рождает предложение. В последнее время распространилась сеть коммерческих лабораторий, которые за немалую плату проводят исследования «на дисбактериоз». Мотивы, которыми часто  руководствуется медицинский работник, направляя больного на обследование в определенную лабораторию – общеизвестны и не альтруистичны. Между прочим, диагностируя «дисбактериоз», врач в определенном смысле оказывается вне международного врачебного правового поля. Рубрика «дисбактериоз кишечника» в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) отсутствует. В связи с этим всплывает вопрос, на каком основании чиновниками выдаются лицензии на создание специальных кабинетов по лечению несуществующей болезни?
               Наши оппоненты могут возразить, что в мировой медицинской практике ближайшим аналогом «дисбактериоза» является синдром усиленного роста бактерий в тонкой кишке (small bowel bacterial overgrowth - SBBO). В современной гастроэнтерологии под SBBO понимают синдром (не болезнь!) связанный с чрезмерным количеством бактерий в проксимальных отделах тонкой кишки. Не смотря на то, что клинические проявления (диарея, стеаторея, макроцитарная, анемия, потеря веса, протеин-теряющая энтеропатия) SBBO и «дисбактериоза» во многом совпадают, «золотым стандартом» диагностики этого синдрома является исследование микрофлоры в биоптате тонкой кишки. Альтернативой этому инвазивному методу исследования являются различные модификации дыхательных тестов на продукты жизнедеятельности бактерий. Нужно ли говорить, что для диагностики SBBO бактериологическое исследование кала не используются.

Напомним, что общепринятый план лечения SBBO включает:

  1. Целенаправленное (су четом выделенной микрофлоры) назначение антимикробной терапии в течение 10 дней.
  2. Прокинетики с целью нормализации двигательной функции кишечника
  3. Диета с исключением лактозы и снижением количества жиров. Коррекция гиповитаминоза B12 парентеральным введением этого витамина. Возмещение дефицита других необходимых организму микроэлементов.
  4. Данные в отношении целесообразности перорального применения пробиотиков, полученные зарубежными исследователями разноречивы.

            Назрела необходимость проведения спланированного на основании принципов доказательной медицины исследования, направленного на выявление действительной диагностической значимости исследования кала на дисбактериоз. Результаты данного исследования следует придать гласности.

             Однако кто же будет это делать, если на Западе есть деньги, но нет желания  - они для себя проблему дисбактериоза давно решили. Деньгами на подобные изыскания есть у многочисленных фармацевтических фирм, но согласятся ли они уподобиться известный унтер - офицерской вдове, высекшей самое себя?  У нас есть желание, но нет денег … да  и логика западных ученых серьезных возражений не вызывает.  Остаётся следовать еще одному незабвенному изречению К.Пруткова – «Смотри в корень»


Список литературы:

  1. В.В.Василенко. Дисбактериоз – синдром раздраженного кишечника: эссе- анализ проблемы http://rusmg.ru/fordoctor/gastro/disbakterioz01.shtml
  2. Маянский А.Н. Дисбактериоз: иллюзии и реальность http://www.antibiotic.ru/rus/confer/1999/mayanski.shtml
  3. Virmeet V, Singh, Phillip P.Toskes. Small bowel Bacterial Owergrowth: Presentation? Diagnosis, and treatment. Current Gastroenterology Reports 2003, 5:365-372

 

 

Источник: http://www.cvsproblem.narod.ru/My_Homepage_Files/d...

ВЕРНУТЬСЯ
Комментариев: 7 Просмотров: 4246
Мкб-10 международная классификация болезней миопия

Дисбактериоз – мираж, реальность или симптом диагностической миопии? Сапа Ю.С., к.м.н., доц